Intake formulier Meja Verloskundigen

- Stap 1 van 7

Uw contactgegevens

Voor + achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Roepnaam

Adresgegevens

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

E-mailadres *

Telefoonnummer

Mobiel nummer

Uw persoonlijke & medische gegevens

Uw geboortedatum

Uw gewicht? (voor de zwangerschap)

Uw lengte (in cm)

Uw Nationaliteit

Etniciteit

Uw BSN nummer (sofinummer)

Burgerlijke staat

Naam van uw huisarts

Naam van uw apotheek

Waar bent u verzekerd?

Wat is uw verzekeringsnummer?

Wat is uw beroep?

Gegevens van uw partner *

Wilt u de gegevens van uw partner meenemen in deze intake?

Gegevens partner

Voor + achternaam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

E-mailadres *

Mobiel nummer

Wat is uw beroep?

Heeft u kinderen uit een eventuele eerdere relatie?

Is dit uw eerste zwangerschap?

Aantal bevallingen?

Heeft u wel eens te maken gehad met een miskraam?

Aantal miskramen?

Heeft u wel eens een abortus gepleegd?

Aantal abortus(sen)?

Hoeveel kinderen heeft u totaal?

Medisch verleden

Bent u wel eens langdurig onder controle geweest bij de huisarts voor dezelfde klacht?

Bent u ooit onder behandeling geweest van een specialist?

Denk hierbij aan neuroloog, internist, chirurg, gynaecoloog, etc

Voor welke aandoening(en) en wanneer?

Zijn er verder nog bijzonderheden met betrekking tot uw gezondheid?

Welke bijzonderheden met betrekking tot uw gezondheid zijn er?

Bent u bekend met bepaalde ziekte(s) of bent u op dit moment (chronisch) ziek?

Met welke ziekte(s) of chronische ziekte(s)?

Bent u ooit geopereerd geweest?

Voor welke aandoening(en) bent u geopereerd en wanneer?

Heeft u bijwerking(en) gehad van de narcose?

Bijvoorbeeld een allergische reactie?

Heeft u in het verleden bloedtransfusie gehad?

Bent u ergens allergisch voor?

Denk hierbij aan pleisters, jodium, latex, medicijnen

Waarvoor bent u allergisch?

Wat zijn de klachten door de allergie?

Gebruikt u op dit moment medicijnen of vlak voor uw zwangerschap?

Slikt u dagelijks 400 microgram foliumzuur? *

ADVIES: Wanneer u dit nog niet doet, dan mag u hier direct mee starten.
Het dagelijks innemen van 400 microgram foliumzuur verlaagd kans op een open ruggetje het van kindje.

Blijf dit tot 10 weken van de zwangerschap nemen.

Heeft u in de afgelopen 5 jaar regelmatig een blaasontsteking gehad?

Heeft u wel eens last van een vaginale schimmel (candida)?

Heeft u wel eens last van ontstoken/geïrriteerd tandvlees?

Bent u in de afgelopen 2 maanden langer dan 24 uur in een buitenlands ziekenhuis opgenomen geweest?

Is er ooit een hoge bloeddruk geconstateerd?

Heeft u (vroeger) zelf de waterpokken doorgemaakt?

Heeft u ooit trombose of een longembolie gehad of bent u bekend met een andere stollingsstoornis?

Hoe bent u behandeld en wanneer?

Heeft u speciale eetgewoontes?

Welke eetgewoonten zijn dit?

Heeft u wel een last van een koortslip?

Heeft uw partner wel eens last van een koortslip?

Heeft u wel eens te maken gehad met een geslachtsziekte (SOA)?

Heeft u wel eens deelgenomen aan het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker?

Ook wel bekend onder de naam het ‘uitstrijkje’ (vanaf 30 jaar)

Wat was de datum van het laatste bevolkingsonderzoek?

Wat was de uitslag van het bevolkingsonderzoek?

Rookt u op dit moment?

Ja
Nee
Bezig met stoppen

Drinkt u alcohol tijdens uw zwangerschap?

Heeft u in het afgelopen half jaar (hard)drugs gebruikt?

Gebruikt u op dit moment nog steeds (hard)drugs?

Maakt u momenteel gebruik van hulpverlening

Bijvoorbeeld bewindvoering, budgetcoach, schuldhulpverlening etc.

Bent u in het verleden bij een psycholoog of psychiater onder behandeling geweest?

Bent u in het verleden in aanraking geweest met bureau jeugdzorg?

Familiaire achtergrond

Komen er in uw familie (bloedverwanten) aangeboren afwijkingen voor?

Bijvoorbeeld aangeboren hartafwijking, nierafwijkingen, open rug, klompvoetjes, syndromen, aangeboren handicaps, erfelijke ziektes etc.

Welke aangeboren afwijkingen komen er in uw familie voor?

Komen er in de familie (bloedverwanten) van uw partner (de biologische vader) aangeboren afwijkingen voor?

Bijvoorbeeld aangeboren hartafwijking, nierafwijkingen, open rug, klompvoetjes, syndromen, aangeboren handicaps, erfelijke ziektes etc.

Welke aangeboren afwijkingen komen er in de familie van uw partner voor?

Komt er in uw gezin (vader, moeder, broers en/of zussen) een van onderstaande aandoeningen voor?

Welke aandoening komt er in uw gezin voor?

Diabetes
Stollingsziekte
Schildklierziekte
Stofwisselingsziekte
Anders...

Zijn de reeds geboren kinderen gezond?

Is uw partner op dit moment gezond?

Toestemming (GDPR-overeenkomst): *

Ik stem ermee in dat MejaVerloskundingen.nl mijn ingediende informatie opslaat conform haar privacy voorwaarden.

Meja Verloskundigen gebruikt uw mailadres en/of telefoonnummer om met u in contact te komen omtrent uw intake formulier.
Door het versturen van dit formulier gaat u akkoord met onze privacy voorwaarden.

Intake formulier Meja Verloskundigen

Cookies Tracker

Third party plugins